様式

注目情報

事務に関する情報

お知らせ

• 2018年12月10日
  療養補償請求に必要な様式が改正されました
  ※「様式」からダウンロードできます。
• 2011年4月1日
  FAQを設けました。
• 2010年4月1日
  HPを開設いたしました。
• 2009年4月14日
  第三者加害事案の事務処理に必要な様式が改正されました。
  ※「様式」からダウンロードできます。
• 2009年8月18日
  公務災害・通勤災害の認定請求書様式が改正されました。
  ※「様式」からダウンロードできます。

自治体のみなさまへ

• 令和元年度公務災害事務担当者会議の資料を掲載しました。

リンク（地方公務員災害補償基金本部）（外部サイトへリンク）

様式

1公務・通勤災害認定関係

様式番号	名称	様式
様式第1号	公務災害認定請求書	第1号(ワードファイル)（ワード：58KB）
様式第2号	通勤災害認定請求書（住居と勤務公署との間の往復の場合）	第2号(ワードファイル)（ワード：59KB）
様式第2号の2	通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合）	第2号の2(ワードファイル)（ワード：62KB）
公務・通勤災害認定請求書には認定請求書の添付書類早見表（PDF：526KB）をご覧の上、必要な書類を添付して請求してください。 公務災害認定請求書記載例（PDF：129KB） 通勤災害認定請求書記載例（PDF：435KB）
支部様式第1号	現認書（事実証明書）	支部第1号(ワードファイル)（ワード：36KB）
支部様式第2号	現場見取図	支部第2号(ワードファイル)（ワード：28KB）
支部様式第3号	第三者加害報告書	支部第3号(ワードファイル)（ワード：230KB）
支部様式第4号	念書（兼同意書）	支部第4号(ワードファイル）（ワード：71KB）
様式7	事故発生状況報告書	様式7（ワードファイル）（ワード：33KB）

2療養補償請求関係

様式番号	名称	Word、PDF形式
様式第5号	療養の給付請求書（指定医療機関用）	第5号（ワード：23KB）
支部様式第21号	療養費請求書	第21号（ワード：32KB）
様式第6号1号紙	療養補償請求書（診療機関用）	第6号（PDF：652KB）（診療機関）
様式第6号1号紙	療養補償請求書（薬局用）	第6号（PDF：477KB）（薬局）
様式第6号4号紙	療養補償請求書（訪問看護事業者の証明）	第6号4号紙(PDFファイル)（PDF：76KB）
支部様式第5号	看護証明書	支部第5号(ワードファイル)（ワード：35KB）
支部様式第6号	個室（上級室）使用証明書	支部第6号(ワードファイル)（ワード：32KB）
支部様式第7号	同意書	支部第7号(ワードファイル)（ワード：33KB）
支部様式第8号	移送費証明書	支部第8号(ワードファイル)（ワード：32KB）
支部様式第9号	移送費明細書	支部第9号(ワードファイル)（ワード：34KB）
支部様式第12号	治ゆ報告書	支部第12号(ワードファイル)（ワード：34KB）