様式第30号の4(第14条の3関係)
障害児入所給付費(特定入所障害児食費等給付費)支給申請書
　　年　　月　　日
児童相談所長　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日
個人番号
電話番号　　　　　　　　　　　	
　障害児入所給付費(特定入所障害児食費等給付費)の支給を受けたいので、児童福祉法第24条の2第1項及び第24条の7第1項の規定により、次のとおり申請します。
フリガナ	　	続柄	生年月日	　　年　　月　　日	
支給申請に係る児童の氏名	　				
個人番号		
身体障害者手帳番号	　	
療育手帳番号	　	
精神障害者保健福祉手帳番号	　	
健康保険	被保険者証の記号	　	被保険者証の番号	　	
	保険者名	　	保険者番号	　	
サービスの利用状況	障害福祉サービス(居宅サービス)	種類	　	
		内容等	　	
	指定障害児通所支援	施設名	　	
		内容等	　	
申請に係る入所支援	種類	1　障害児入所施設　2　指定医療機関	
	具体的内容	　	
特定入所障害児食費等給付費に関する認定(医療型施設は除く。)	□　障害児入所施設入所者であるため、特定入所障害児食費等給付費を申請する。	
備考
　1　申請者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
　2　「健康保険」欄は、障害児入所施設又は指定医療機関の利用を申請する場合に記入すること。
　3　「申請に係る施設支援」欄の「種類」欄は、該当するものを○で囲むこと。
　4　「特定入所障害児食費等給付費に関する認定」欄は、申請する場合□にチェックをすること。
申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□	Ⅰ　負担上限月額に関する認定（下記Ⅱの軽減措置適用前）
下記の区分の適用を申請します。
（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯
２．市町村民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの
３．市町村民税非課税世帯に属する者であって、２以外のもの	
	□　Ⅱ　医療型個別減免に関する認定
医療型障害児入所施設入所者（注１）であるため、医療型個別減免を申請します。	
	□　Ⅲ　特定入所障害児食費等給付費に関する認定（医療型施設は除く）
障害児入所施設入所者（注２）であるため、特定入所障害児食費等給付費を申請します。	
	□　Ⅳ　生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、特例補足給付）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置　□特例補足給付）を申請します。
　　　　＊福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
(注１)　対象施設は、障害児入所給付費及び障害児入所医療費の対象となる入所施設
(注２)　対象施設は、障害児入所給付費の対象となる入所施設

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号