様式第13号(第15条関係)
承諾書　　　        　  	
　	　申請者住所及び氏名
（法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
申請の道路の位置の指定について、所有者又は権利者若しくは管理者として異議なく承諾します。
　		
	関係土地の表示	権利の
種類	所有者等
の別	
住所	
氏名	承　諾
年月日	印		
	地 名	地 番								
	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　		　	　	　	　		
（注意）１ 「所有者等の別」欄は、土地の所有者にあつては所有者、所有権以外の権利を保有する者にあつては「権利者」、道路の維持管理を行つている者にあつては「管理者」と記入してください。なお、「管理者」の場合、「権利の種類」欄への記載は不要です。
２　権利を保有する者が法人の場合にあつては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　 　  ３　承諾者の印鑑証明書を添付してください。