様式第11号(第14条関係)
工事施工状況報告書	
　	　建築基準法第12条第5項の規定により、次のとおり工事施工状況を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
報告者住所及び氏名　　　　　　　　　
電話(　)　　　　番
　建築主事等　　　　殿	　	
	１　報告建築物	ア　建築主住所及び氏名	電話(　)　　　　番		
		イ　敷地の地名・地番	　		
		ウ　主要用途	　	エ　構造及び階数	　		
		オ　延べ面積	㎡	カ　最高の高さ	m		
		キ　確認年月日及び番号	　　　年　　月　　日　第　　　号		
		ク　工事監理者	資格
建築士事務所	(　)級建築士(　)　登録第　　号
(　)級建築士事務所(　)　登録第　号		
		ケ　工事施工者	資格
住所及び氏名	建設業(　)許可(　)第　号電話(　)　番
　		
	2	工事の工程
(　　月　　日　　現在)	　		
	3　工事施工状況	ア　確認通知書、設計図書及び建築基準法その他の法令等の基準と相違なく施工されている。		
		イ　軽微な変更はあるが、建築基準法その他の法令の基準に抵触することなく施工されている。		
		ウ　その他特記事項は次のとおり。
　		
	※　受付欄	　	※　処理欄	建築主事	合議	主務	※		
				　	　	　			
				中間検査	要・不要			
				指導	要・不要			
(注意)1　1欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　2　3欄は、該当する符号を○で囲んでください。
　　　3　※印のある欄は、記入しないでください。