様式第12号(第15条関係)
　	
道路位置指定申請書	
　	
　	建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を申請します。こ
の申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　 年　　月　　日
申請者住所及び氏名　　　　　　　
富山県知事　　　　殿	　	
	１　築造主住所及び氏名	電話（   　）　 －		
	２　代理人住所及び氏名	電話（   　）　 －		
	３
　指定を受けようとする道路	番号	幅員	延長	隅切	側溝の
幅	通り抜けの可・不可	転回広場の数	道路敷地となる土地の地名・地番		
		　	m	m	m×m	m	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		総延長	m	道路の位置の表示の方法	　		
	４	雨水の排水先	　		
	５	申請道路が接続する道路の幅員	公 道 の 場 合	私　道　の　場　合		
			国     道	m	建築基準法第42条	第１項第３号	　　　　    m		
			県     道	　		第１項第４号	　		
			市町村道	　		第２項	　		
	６	工事施工者住所及び氏名	電話（   　）　 －		
	７	道路築造の
時期	着工 (予定）　年　　月　  日	完了 (予定）　年　　月　　日		
	※　受付欄	市町村	県	※　公　　　　　告		
		　	　	　	　  　年　　月　　日		
					※　指　　　　　定		
					第　　　　　号
　　　年　　月　　日		
（注意）１　１欄及び６欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　３欄の地名・地番は登記簿による地名・地番をいい、数筆の土地がある場合は全てを記入してください。
３　５欄は、接続する道路が２以上ある場合はその全てについて記入してください。
４　※印のある欄は、記入しないでください。