様式第14号(第18条関係)
　	
私道の変更・廃止承認申請書	
　	

廃　　  止
位置の変更

をしようとする道路

　	　富山県建築基準法施行規則第18条第１項の規定による承認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　 　年　　月　　日
申請者住所及び氏名
電話 （   　）  －    
富山県知事　　　　殿	　	
	１	私道の所有者又は管理者の住所及び氏名	電話 （   　）  －		
	２ 代理人住所及び氏名	電話 （   　）  －		
	３	建築基準法の適用区分	ア　第42条第１項第３号　イ　第42条第２項
ウ　第42条第１項第５号（　　年　月　日
指定第　号）		
					
		番号	幅  員	延  長	隅 切	側溝の幅	通り抜けの可・不可	転回広場の数	道路敷地の地名・地番		
		　	m	m	m×m	m	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	４	番号	幅  員	延  長	隅 切	側溝の幅	通り抜けの可・不可	転回広場の数	道路敷地の地名・地番		
		　	m	m	m×m	m	　	　	　		
		
変更後の道路

　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		変更の時期	着工（予定）年　月　日	完了（予定）年　月　日		
	※受付欄	市町村	県	※公　　　　　　　告		
		　	　	年　　　月　　　日		
				※指　　　　　　　定		
				第　　　　　号
　　年　　　月　　　日		
（注意）１　１欄及び２欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び
代表者の氏名を記入してください。
２　３欄は、符号を〇で囲んでください。
３　４欄は、変更の場合のみ記入してください。
４　※印のある欄は、記入しないでください。