様式第1号(第2条関係)
　(2)　大学院奨学資金の場合
　　　　　　　　　　　　　　大学院奨学資金貸与申請書　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名		年　月　日生	入学　　　　  年 　月
修了見込み　  年 　月	
出身大学	大学　　　　　　学部　　　　　　学科　　年　　月卒業	
在学大学
院　　　	　　　　大学大学院　　※修士課程・博士課程（前期・後期・医学）
　　　　　　研究科　　　　　　　　　　　　　専攻　　年次	
住　　所	郵便番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
その他の連絡先	郵便番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
収

入

の

状

況	本

人	区　分	勤務先名	職業	在職期間	年間収入金額(税込み)	当年の週当たりの就労時間	
						前　年	当年見込み		
		定　職	　	　	　	円	円	時間	
			　	　	　	円	円	時間	
		アルバイト	　	　	　	円	円	時間	
			　	　	　	円	円	時間	
		父母等からの給付額	円	円	　	
		貸与又は給付を受けている奨学金
奨学金の名称(　　　　　　　　　　)	円	円		
		その他の収入	円	円		
	配偶者	氏　　　　　名	年間収入金額(税込み)		
			前　年	当年見込み		
		　	円	円		
本人及び配偶者の収入金額合計	円	円		

(裏)
　申請理由(家庭事情その他特記すべきことを具体的に記入すること。)

	
　履歴(空白期間のないよう記入すること。)
　　　　　年　　月(　　　　　　)高等学校卒業
　　　　　年　　月～　　年　　月
　　　　　年　　月～　　年　　月	
保

証

人	氏名	　	年　　月　　日生	続柄	
	住所	郵便番号
　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	職業及び勤務先	年間収入金額(税込み)　　　　　　円	
	氏名	　	年　　月　　日生	続柄	
	住所	郵便番号
　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	職業及び勤務先	年間収入金額(税込み)　　　　　　円	
　
　富山県奨学資金の貸与を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　年　　月　　日
　富山県知事　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人　氏名　　　　　　　　　　
　	
備考
　1　※は、該当のものを○で囲むこと。
　2　本人及び配偶者の収入状況の記入については、独立行政法人日本学生支援機構の
　学資貸与金の申請書の例によること。
　3　住民票等本人の住所を証明する書類を添付すること。
4　保証人の年間収入金額は、申請する日の属する年の前年のものを記入すること。
　5　本人及び配偶者の前年の年間収入金額について、これを証する書類を添付する
　こと。