（ア）障害福祉サービス事業者等 申請書・届出書等

※加算の様式等については、関連リンクをご確認ください。

1.指定・更新　申請書等様式

• 様式第1号：指定（更新）申請書・別紙
• 様式第17号：障害福祉サービス事業等開始届
• 様式第20号：障害者支援施設設置届
• 様式第4号の3：業務管理体制の整備に係る届出書

2.変更　申請書等様式

• 様式第2号：指定変更申請書　…サービス種類の変更、定員変更の場合
• 様式第3号：変更届
• 様式第18号：障害福祉サービス事業等変更届
• 様式第4号の4：業務管理体制に係る届出事項変更届出書
• 様式第22号：障害者支援施設変更報告書（市町村が設置している場合）

3.廃止・休止・再開　申請書等様式

• 様式第4号：再開（廃止、休止）届
• 様式第4号の2：障害者支援施設指定辞退申出書
• 様式第19号：障害福祉サービス事業等廃止（休止）届
• 様式第21号：障害者支援施設廃止（休止）届

（別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項
※事業の廃止及び休止に係る届出の際には、「（別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項」を添付してください。

4.各障害福祉サービス事業に係る記載事項

• 別紙1：居宅介護事業・重度訪問介護事業・行動援護事業に係る記載事項
• 別紙2：居宅介護事業等を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
• 別紙3：療養介護事業に係る記載事項
• 別紙4：生活介護事業に係る記載事項
• 別紙5：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
• 別紙6：※削除※
• 別紙7：短期入所事業に係る記載事項
• 別紙8：重度障害者等包括支援事業に係る記載事項
• 別紙9（1）：共同生活援助事業所（グループホーム）に係る記載事項
• 別紙9（2）：共同生活住居に係る記載事項
• 別紙9（3）：共同生活住居（サテライト型住居）に係る記載事項
• 別紙10（1）（2）、別紙11（1）（2）：※削除※
• 別紙12（1）：障害者支援施設に係る記載事項
• 別紙12（2）：昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項
• 別紙12（3）：従業者の職種及び人数に係る記載事項
• 別紙13：自立訓練（機能訓練）事業に係る記載事項
• 別紙14：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
• 別紙15：自立訓練（生活訓練）事業に係る記載事項
• 別紙16：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
• 別紙17：就労移行支援事業（一般型）・就労移行支援事業（資格取得型）に係る記載事項
• 別紙18：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
• 別紙19：就労継続支援事業（A型）・就労継続支援事業（B型）に係る記載事項
• 別紙20：一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項
• 別紙21：就労定着支援事業に係る記載事項
• 別紙22：自立生活援助事業に係る記載事項
• 別紙23（1）：多機能型事業を実施する場合における障害福祉サービス事業に係る記載事項
• 別紙23（2）：従業者の職種及び人数に係る記載事項
• 別紙24：指定一般相談支援事業に係る記載事項

※有償での送迎を行う場合は、原則として道路運送法上の許可が必要です。有償での送迎サービスを予定している事業所は、運営規程にその旨を明記するとともに、許可書の写しを添付してください。

5.参考様式

• 参考様式1：平面図
• 参考様式2：居室面積等一覧表
• 参考様式3：整備・備品等一覧表
• 参考様式4:4-1経歴書・4-2実務経験証明書・4-3実務経験見込証明書
• 参考様式5：苦情を解決するために構ずる措置の概要
• 参考様式6:6-1勤務形態一覧表・6-2組織体制図
• 参考様式7：協力医療機関との契約内容
• 参考様式8：障害福祉サービス事業者等との連携体制及び支援の体制の概要
• 参考様式9：障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
• 参考様式10:10-1誓約書・10-2役員等名簿
  ※暴力団排除規定の整備に伴い、法人役員のほか、施設長、管理者、サービス管理責任者（サービス提供責任者）についても記載をお願いします。
  参考資料：暴力団排除規定の整備について
• 参考様式11：緊急時等における利用者からの連絡対応体制
• 参考様式12：一般就労実績
• 参考様式13：協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要
• 参考様式14：市町村意見書
• 平均障害支援区分算定シート
• 個別支援計画作成業務従事者届出書

6.その他

• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
• 障害福祉サービス等情報公表システム連絡先登録票

7.指定・更新申請書類チェックリスト

• チェックリスト01-1（居宅介護、重度訪問介護指定用）
• チェックリスト01-2（同行援護指定用）
• チェックリスト01-3（行動援護指定用）
• チェックリスト02（療養介護指定用）
• チェックリスト03（生活介護指定用）
• チェックリスト04（短期入所指定用）
• チェックリスト05（共同生活援助指定用）
• チェックリスト06（障害者支援施設指定用）
• チェックリスト07（自立訓練（機能訓練・生活訓練）指定用）
• チェックリスト08（就労移行支援指定用）
• チェックリスト09（就労継続支援A型指定用）
• チェックリスト10（就労継続支援B型指定用）
• チェックリスト11（就労定着支援指定用）
• チェックリスト12（自立生活援助指定用）
• チェックリスト13（共生型サービス指定用）
• チェックリスト14（一般相談支援指定用）

関連ファイル

• 様式第1号：指定（更新）申請書・別紙（エクセル：50KB）
• 様式第2号：指定変更申請書（ワード：32KB）
• 様式第3号：変更届（ワード：48KB）
• 様式第4号：再開（廃止、休止）届（ワード：36KB）
• 様式第4号の2：障害者支援施設指定辞退申出書（ワード：34KB）
• 様式第4号の3：業務管理体制の整備に係る届出書（ワード：58KB）
• 様式第4号の4：業務管理体制に係る届出事項変更届出書（ワード：34KB）
• 様式第17号：障害福祉サービス事業等開始届（ワード：34KB）
• 様式第18号：障害福祉サービス事業等変更届（ワード：27KB）
• 様式第19号：障害福祉サービス事業等廃止（休止）届（ワード：28KB）
• 様式第20号：障害者支援施設設置届（ワード：32KB）
• 様式第21号：障害者支援施設廃止（休止）届（ワード：29KB）
• 様式第22号：障害者支援施設変更報告書（ワード：29KB）
• （別紙）現に指定障害福祉サービスを受けている利用者に関する事項（エクセル：15KB）
• 【各障害福祉サービス事業に係る記載事項】別紙1～24（エクセル：304KB）
• 参考様式1：平面図（エクセル：23KB）
• 参考様式2：居室面積等一覧表（エクセル：49KB）
• 参考様式3：整備・備品等一覧表（エクセル：22KB）
• 参考様式4：経歴書等（エクセル：36KB）
• 参考様式5：苦情処理（エクセル：18KB）
• 参考様式6：勤務形態一覧表・組織体制図（エクセル：366KB）
• 参考様式7：協力医療機関との契約内容（エクセル：17KB）
• 参考様式8：連携体制及び支援体制の概要（エクセル：18KB）
• 参考様式9：主たる対象者を特定する理由等（エクセル：28KB）
• 参考様式10：誓約書・役員等名簿（エクセル：70KB）
• 参考資料：暴力団排除規定の整備について（ワード：25KB）
• 参考様式11：緊急時等における利用者からの連絡対応体制（ワード：27KB）
• 参考様式12：一般就労実績（エクセル：18KB）
• 参考様式13：協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（エクセル：13KB）
• 参考様式14：市町村意見書（エクセル：34KB）
• 平均障害支援区分算定シート（エクセル：20KB）
• 個別支援計画作成業務従事者届出書（ワード：18KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：28KB）
• 障害福祉サービス等情報公表システム連絡先登録票（エクセル：13KB）
• チェックリスト01-1（居宅介護、重度訪問介護指定用）（エクセル：42KB）
• チェックリスト01-2（同行援護指定用）（エクセル：42KB）
• チェックリスト01-3（行動援護指定用）（エクセル：43KB）
• チェックリスト02（療養介護指定用）（エクセル：50KB）
• チェックリスト03（生活介護指定用）（エクセル：50KB）
• チェックリスト04（短期入所指定用）（エクセル：46KB）
• チェックリスト05（共同生活援助用）（エクセル：48KB）
• チェックリスト06（障害者支援施設指定用）（エクセル：52KB）
• チェックリスト07（自立訓練（機能訓練・生活訓練）指定用）（エクセル：51KB）
• チェックリスト08（就労移行支援指定用）（エクセル：49KB）
• チェックリスト09（就労継続支援A型指定用）（エクセル：49KB）
• チェックリスト10（就労継続支援B型指定用）（エクセル：49KB）
• チェックリスト11（就労定着支援指定用）（エクセル：47KB）
• チェックリスト12（自立生活援助指定用）（エクセル：46KB）
• チェックリスト13（共生型サービス指定用）（エクセル：98KB）
• チェックリスト14（一般相談支援指定用）（エクセル：35KB）

関連リンク

• 障害福祉サービス等の加算届出について
• 業務管理体制整備に係る届出について
• 障害福祉サービス等情報公表制度について
• サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者の要件について