更新日:2023年9月14日

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2 新規申請について

新規に申請を希望される方は、以下の書類を住所地を管轄する厚生センター又は富山市保健所に提出してください。年齢区分及び所得区分に応じて提出書類が異なりますので、ご注意ください。

申請受理後、審査を行い「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」を交付します。参加者証の発行には申請から1~2か月程度かかります。

1 全員に提出していただくもの

(1)参加者証交付申請書

    関連ファイル「(様式第1号)参加者証交付申請書」をダウンロードしてください。

 申請窓口にもあります。

(2)臨床調査個人票及び同意書

 指定医療機関で作成します。

 ※指定医療機関は「9 指定医療機関一覧・各種届」のページをご確認ください。

(3)医療記録票

 指定医療機関で作成します。

2 年齢・所得区分に応じて提出していただくもの

 ※所得区分は限度額認定証の適用区分をご確認ください。

 70歳未満の方【所得区分が「エ」又は「オ」の方】

 ・医療保険の被保険者証の写し

 ・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し

 ・本人の住民票の写し(抄本)

 

 70歳以上75歳未満の方【所得区分が「一般」の方】

 ・医療保険の被保険者証の写し

 ・高齢受給者証の写し

 ・世帯全員の住民票の写し

 ・世帯全員(※)の住民税課税・非課税証明書

 ※同一医療保険加入者

 

 70歳以上75歳未満の方【所得区分が「低所得1.」又は「低所得2.」の方】

 ・医療保険の被保険者証の写し

 ・高齢受給者証の写し

 ・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し

 ・本人の住民票の写し

 

 75歳以上の方【所得区分が「一般」の方】

 ・後期高齢者医療被保険者証の写し

 ・世帯全員の住民票の写し

 ・世帯全員(※)の住民税課税・非課税証明書

 ※同一医療保険加入者

 

 75歳以上の方【所得区分が「低所得1.」又は「低所得2.」の方】

 ・後期高齢者医療被保険者証の写し

 ・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し

 ・本人の住民票の写し

3 該当者のみ提出していただくもの

 肝炎治療受給者については肝炎治療月額管理票の写し

4 参加者証の有効期間について

 原則として申請した日の属する月の初日から、1年以内です。 1年ごとに更新の申請が必要です。

関連ファイル

関連リンク

お問い合わせ

所属課室:厚生部健康対策室健康課がん対策推進担当

〒930-8501 富山市新総曲輪1-7 県庁本館2階

電話番号:076-444-3224

ファックス番号:076-444-3496

関連情報

 

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