4 医療記録票について

1　医療記録票とは

　医療記録票は、参加者証の交付申請や償還払い申請の添付書類として必要です。高額療養費の算定基準額を超える月数をカウントしたり、1か月の自己負担が限度額を超えることがないよう、医療機関や調剤薬局等の窓口で確認したりするために使用します。

　受診の際は必ず持参し、医療機関や調剤薬局の窓口に提示してください。

　なお、医療記録票（様式第6号の1）は医療機関で交付を受けてください。

　指定医療機関以外を受診した場合も、医療記録票（様式第6号の2）を記載してください。

　医療記録票の様式又は記入例は関連ファイルをご覧ください。

　医療記録票は、関連ファイルからダウンロードして使用してください。

　記入方法については、関連ファイルの「取扱いマニュアル（医療機関向け）」をご覧ください。